Dr Geoffroy de Fooz, Pneumologue
Dr Maud Deschampheleire, Pneumologue et allergologue
Dr Hélène Simonis, Pneumologue et allergologue
Dr Thierry Weber, Chef de service Pneumologie
Introduction
Dr Thierry Weber
La prévalence des pathologies respiratoires augmente progressivement d’année en année. Elles occupent de plus en plus l’omnipraticien car l’asthme et la BPCO décompensent régulièrement sur un mode d’exacerbations parfois très sévères.
Le Dr Geoffroy de Fooz va redéfinir l’exacerbation de BPCO ainsi que son traitement pratique et discuter de la place des corticoïdes oraux et des antibiotiques.
Le Dr Hélène Simonis va redéfinir l’asthme sévère. La compréhension de sa physiopathologie a permis la mise au point de traitements biologiques qui ont révolutionné la prise en charge des asthmatiques les plus sévères. Elle expliquera comment choisir le médicament biologique qui convient le mieux aux patients en fonction de différents critères.
Le Dr Maud Deschampheleire va redéfinir l’allergie médicamenteuse vraie et les méthodes dont on dispose pour confirmer la suspicion clinique et faire un diagnostic.
Définition et traitement de l’exacerbation de BPCO
Dr Geoffroy de Fooz
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) se définit comme une maladie évolutive caractérisée par des manifestations respiratoires (de la toux, des expectorations, de la dyspnée et des infections respiratoires basses répétées) associées à un trouble ventilatoire obstructif non complètement réversible.
Malgré que cette pathologie soit évitable dans la majeure partie des cas (le tabagisme actif ou passif représente le principal facteur de risque de la maladie), sa prévalence ne fait qu’augmenter.
La mortalité associée à la maladie stagne malgré les progrès de la prise en charge, probablement en raison d’un sous-diagnostic de la maladie ou d’un diagnostic trop tardif. Selon les projections de l’OMS, la BPCO pourrait constituer la 3e cause de mortalité dans le monde en 2030.
Le diagnostic se fait par la réalisation d’une spirométrie avec mesure du VEMS (Volume Expiratoire Maximal en 1 Seconde) et de la CVF (Capacité Vitale Forcée) avant et après bronchodilatation (ß2-mimétiques).
Une spirométrie de dépistage doit être réalisée chez tout patient présentant des symptômes respiratoires associés à un facteur de risque comme un tabagisme actif (>20PA chez l’homme et >15PA chez la femme), un tabagisme passif important ou une exposition professionnelle.
Malheureusement, l’histoire naturelle de la maladie est entrecoupée par l’apparition d’évènements aigus caractérisés par une aggravation des symptômes. Ces phénomènes appelés exacerbations de BPCO imposent une consommation accrue de la part du patient des ressources médicales à disposition (consultation MG, service d’urgence, pneumologue, hospitalisation) entraînant une modification thérapeutique.
Les exacerbations aigues de BPCO sont responsables d’une augmentation de la morbi/mortalité et représentent une charge financière monumentale en coûts directs et indirects pour la santé publique.
La plupart de ces exacerbations relèvent de la médecine ambulatoire mais il est important de pouvoir identifier les patients les plus à risque et les signes cliniques qui conduiront le patient vers la réalisation d’examens complémentaires ou vers une hospitalisation.
Les biothérapies dans le traitement de l’asthme sévère
Dr Hélène Simonis
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes.
On parlera d’asthme sévère s’il n’est pas contrôlé par de fortes doses de corticoïdes inhalés et de bronchodilatateurs, après élimination des diagnostics différentiels, prise en charge des comorbidités et respect de l’observance au traitement. Environ 5 % à 10 % des asthmatiques sont considérés comme des asthmatiques sévères.
Ces asthmatiques sévères, non contrôlés, peuvent bénéficier des nouvelles biothérapies :
_ S’ils ont des exacerbations de dyspnée au minimum 2 fois par an avec recours aux corticoïdes per os
ou
_ En cas de traitement continu par corticoïdes oraux
ou
_ En cas d’hospitalisation et/ou de recours aux urgences 2 fois sur l’année
et
_ Allergie à un allergène per annuel et IgE significativement augmenté et/ou éosinophile sanguine > à 300/mm3
La prescription des biothérapies dépendra donc du phéno-endotypage de l’asthme. Ce dernier nécessite de définir les caractéristiques apparentes de la maladie (phénotypage) et les mécanismes biologiques et moléculaires spécifiques (endotypage). Des biomarqueurs sont nécessaires (NO expiré, sputum induit, dosage des IgE sériques, éosinophilie sanguine) mais aussi l’anamnèse.
Quelle biothérapie pour quel phéno-endotypage ?
_ Les anti-IL5/IL5R : asthme éosinophilique (éosinophilie sanguine > 300/mm3) sévère et non contrôlé
_ Les anti-IgE : asthme allergique avec IgE sériques > 76 et ≤ 700, sévère et non contrôlé
_ Les anti-IL4R : cible inflammatoire de type 2 (éosinophiles) dermatite atopique (autorisation de la mutuelle en attente)
Cependant, aucune donnée robuste ne permet de faire le choix entre ces molécules dans l’asthme éosinophilique et/ou allergique. Des études sont en cours.
Les allergies médicamenteuses
Dr Maud Deschampheleire
Les allergies médicamenteuses sont un problème important en pratique médicale mais sont souvent surestimées, ce qui aboutit parfois à des évictions médicamenteuses non justifiées qui peuvent être ultérieurement délétères pour le patient.
Elles peuvent être liées à différents mécanismes immunologiques, dont les plus fréquents sont l’hypersensibilité de Type I (“immédiate”) et de type IV (“retardée”), qui modifieront la prise en charge notamment diagnostique.
Les allergies médicamenteuses sont à distinguer des effets secondaires attendus d’un médicament, comme par exemple les troubles digestifs sur antibiothérapie, la tachycardie sur B2 mimétique...
L’anamnèse et l’histoire clinique, notamment par l’intermédiaire du médecin généraliste, sont primordiales dans la prise en charge initiale.
En fonction de l’histoire, du type de réaction, de la molécule incriminée, et surtout des guidelines internationales, des tests cutanés peuvent parfois être réalisés en allergologie spécialisée mais uniquement en milieu hospitalier.
Différentes techniques sont employées, notamment les Prick tests, les Intradermo-réactions et les Patch-tests. Elles explorent les différentes voies de l’hypersensibilité, mais ne sont réalisées que pour les médicaments indispensables à la pharmacopée du patient. Leur sensibilité est limitée, d’autant plus que l’histoire est ancienne. Ces tests devraient d’ailleurs dans l’idéal être réalisés dans les 6 à 12 mois après la réaction considérée comme allergique, ce qui est (malheureusement) en pratique rarement applicable.
Les tests biologiques sont, quant à eux, limités tant par leur disponibilité que leur sensibilité.
Ainsi, le bilan d’allergie médicamenteuse nécessite ensuite, pour les molécules indispensables, fréquemment un test soit de réintroduction de la molécule incriminée, soit d’une alternative en fonction de l’histoire et des résultats des tests ainsi que des besoins thérapeutiques. Il est important que ceux-ci soient envisagés quand cela est possible, afin de permettre ultérieurement au patient un traitement adapté à sa pathologie, les tests cutanés et la biologie seuls restant insuffisants.