Dr Maud Piron et Dr Sébastien Figiel
Durant ces dernières années, la chirurgie du pied et de la cheville a connu un grand développement avec une belle évolution de ses techniques. Parmi elles, l’essor de l’arthroscopie de cheville et des types d’interventions pratiquées sous cet angle.
Plusieurs procédures arthroscopiques au niveau du pied et de la cheville sont décrites et pratiquées plus ou moins fréquemment en fonction de l’expérience des chirurgiens (courbe d’apprentissage non négligeable, nécessité d’entraînement sur pièces cadavériques ou simulateurs…). Le service de chirurgie orthopédique du CHR de la Citadelle pratique actuellement l’arthroscopie de l’articulation de la cheville pour diverses indications que nous allons décrire dans cet article. Nous comptons bien entendu élargir notre panel d’interventions et de zones explorées dès que les participations aux divers cours seront à nouveau accessibles. Notre équipe pratique actuellement cette technique pour 3 grandes indications : le traitement de lésions ostéochondrales, la levée de conflits péri-articulaires antérieurs ou postérieurs et la réalisation d’arthrodèse de la cheville (fusion articulaire). La cheville peut être abordée antérieurement ou postérieurement, les deux abords pouvant être couplés après avoir retourné le patient, lors de la même intervention (en fonction de l’accessibilité aux zones à traiter).
AVANTAGES DE L’ARTHROSCOPIE DE CHEVILLE
Les avantages de l’arthroscopie de la cheville sont nombreux et bien connus. Elle permet d’aborder l’articulation de façon moins invasive engendrant ainsi moins de risques d’infection, de problèmes cicatriciels cutanés ou plus profonds liés à la voie d’abord (lésions tendineuses, vasculonerveuses). Dans le cadre d’arthrodèses, elle diminue le délai de consolidation et le taux de non-union. L’arthroscopie, chez un chirurgien habitué, permet rapidement une vue d’ensemble de l’articulation, et de voyager facilement en son sein, ce qui s’avère pratique pour un nettoyage articulaire, une ablation de corps étranger, une synovectomie… En général, ces interventions sont pratiquées en
one-day sauf les arthrodèses, ou en cas de contre-indication liée au patient (personne vivant seule, comorbidités…).
Schématisation d’arthroscopie
Abord antérieur (DD) et postérieur (DV)
LÉSIONS OSTÉOCHONDRALES
Les lésions ostéochondrales (lésion du cartilage et d’une portion d’os sous-jacent) sont fréquentes en posttraumatiques et peuvent aussi se retrouver dans le cadre de nécroses spontanées, d’usage abondant de CCS ou d’alcoolisme ou encore dans certaines maladies de système. En fonction de leur taille, elles provoquent un gonflement et des douleurs intermittentes ou constantes au niveau de l’articulation concernée. L’arthroscopie permet d’enlever les fragments instables dans l’articulation (pouvant créer des blocages), et d’aviver l’os sous-chondral à nu pour permettre une cicatrisation par un fibrocartilage. Toutefois, certaines lésions, en raison de leur localisation ou de leur taille, ne sont pas traitables par arthroscopie.
Capot instable
Lésion avivée
Saignement de l’os
CONFLITS PÉRI-ARTICULAIRES
Les conflits péri-articulaires de la cheville sont également fréquents, en post-traumatique ou suite à des microtraumatismes répétés, et peuvent engendrer des symptômes gênants pour le patient. Ils sont d’origine tissulaire (épaississement et inflammation synoviale, tendineuses, épaississement ligamentaire ou adhérences) ou osseuse (ostéophytes, os accessoire, tubercule osseux hypertrophique).
ARTHRODÈSE DE LA CHEVILLE
L’arthrodèse de la cheville (fusion osseuse avec blocage en position de fonction) dans le cadre d’arthrose décompensée, est aussi, chez certains patients, réalisable en arthroscopie, avec les avantages décrits plus haut. Des réparations ligamentaires dans le cadre d’instabilités de chevilles sont aussi réalisables sous arthroscopie mais techniquement difficiles, nécessitant donc davantage de formations et d’expérience. L’articulation sous-talienne est également explorable sous arthroscopie pour en réaliser une arthrodèse ou traiter des conflits, une lésion ostéochondrale, une ablation de corps étranger… L’exploration de diverses structures tendineuses est aussi possible sous arthroscopie (tendons d’Achille, fibulaires et tibial postérieur) principalement pour réaliser une adhésiolyse ou un nettoyage péritendineux dans le cadre d’une tendinopathie. L’articulation métatarsophalangienne du premier rayon peut aussi être traitée par arthroscopie dans le cadre d’ostéochondrite, d’arthrite, de conflit dorsal, d’hallux rigidus et de certaines pathologies des sésamoïdes. Elle nécessite de plus petits instruments et une habilité arthroscopique bien développée vu le petit espace exploré.
CONCLUSION
Les techniques arthroscopiques au niveau du pied et de la cheville se sont donc beaucoup développées ces dernières années. Elles sont de plus en plus pratiquées par notre équipe qui a le désir de se former continuellement, afin de proposer un panel d’interventions réalisables avec cette technique le plus large possible.
Exemple radio et image d’ostéophytes (en rouge)
Os trigone (accessoire)
RÉFÉRENCES
- Leemrijse T, Besse JL, Devos Bevernage B, Valtin B. Pathologie du pied et de la cheville. 2nd ed. Paris : Elsevier Masson 2015
- Niek van Dijk C. Ankle Arthroscopy : Sringer 2014
- https://www.afcp.com.fr