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L’évolution de la médecine au cours des dernières années a permis peu à peu de reculer les limites des prises en charge que l’on peut proposer aux patients à leur domicile, aussi bien en fonction de leurs propres souhaits, que tenant compte de leur situation médicale. Par l’accompagnement et la formation du patient et de son entourage, et grâce à la disponibilité d’équipes pluridisciplinaires 24h/24, il devient possible de proposer d’amener la « technique » dans l’environnement familier en toute sécurité.
 

Dr Catherine Masset

Indépendamment de l’origine de l’insuffisance rénale du patient, les techniques de dialyse à domicile peuvent être proposées.
La dialyse repose sur les échanges à travers une membrane semi-perméable. La dialyse péritonéale (DP) (figure 1) utilise le péritoine comme surface d’échange pour l’épuration, via un cathéter placé chirurgicalement dans le péritoine. L’hémodialyse à domicile (HDD) (figure 2) utilise plus « classiquement » une membrane d’échange externe et un cathéter semi-permanent ou une fistule artério-veineuse.
 
Ces « membranes » servent d’« interface » d’échanges entre le compartiment sanguin du patient, chargé des « déchets » du catabolisme, et le « dialysat », liquide chargé en molécules osmotiquement actives (glucose ou polymères de glucose) et en ions, à concentration pré-déterminée, qui vont servir de « moteur » pour l’ultrafiltration et l’épuration et permettre l’élimination des déchets et de l’excès de liquide.
Ces techniques de dialyse sont praticables au domicile par le patient, seul ou avec une aide infirmière, et lui permettent de préserver davantage son autonomie et une image positive de lui-même puisqu’il devient acteur de sa prise en charge. Ces modes de dialyse offrent par ailleurs beaucoup de souplesse et de flexibilité, s’insérant plus facilement dans le rythme de vie du patient, qu’il soit en âge scolaire ou professionnel, ou qu’il souhaite rester dans son cadre de vie familier.
Sur le plan médical, ces techniques sont douces et bien tolérées sur le plan hémodynamique parce qu’elles sont progressives et pluri-hebdomadaires, elles peuvent donc également être proposées à des patients fragiles, notamment cardiopathes.
Lorsque le choix du patient s’oriente vers une dialyse à domicile, il va bénéficier d’un écolage rigoureux par des infirmières spécialisées pour apprendre les techniques d’asepsie nécessaires à la manipulation du cathéter ou de la fistule (notamment l’apprentissage à l’auto-ponction dans ce cas), et de la machine de dialyse ainsi que les paramètres de suivi de son traitement.
Dès que le patient est prêt, il retourne à domicile, accompagné par une infirmière de notre service pour le premier traitement. Le suivi hospitalier est organisé sous forme de consultations toutes les 4 à 6 semaines en général. Le patient dispose par ailleurs d’un numéro appelable 24h/24 et 7J/7 afin de l’aider dans les problèmes gérables par téléphone ou pour organiser une prise en charge hospitalière en cas de nécessité (gardes infirmière et médicale 7J/7 – 24h/24).
 



 

Dr Geoffroy de Fooz

La ventilation à domicile représente un défi de taille dont le but est de permettre un retour à domicile de patients présentant une insuffisance respiratoire chronique avec dépendance à un respirateur, ce qui est généralement un critère d’hospitalisation voire d’admission en unité de soins intensifs.
Ces patients présentent une hypoventilation alvéolaire soit d’origine restrictive sur déformation thoracique ou atteinte neuromusculaire, soit d’origine obstructive comme par exemple dans la BPCO sévère.
La présentation la plus fréquente d’insuffisance respiratoire est l’évolution et l’aggravation progressive d’une maladie sous-jacente (ex : maladie neuromusculaire). Il sera alors nécessaire de débuter une ventilation lorsque les échanges respiratoires deviendront inefficaces avec généralement apparition d’une hypercapnie.
Un autre mode de présentation est la survenue d’une insuffisance respiratoire aigüe (bronchopneumonie, exacerbation de BPCO, etc.) entraînant une déstabilisation du patient. Enfin, une décompensation respiratoire peut également se voir en post-opératoire avec impossibilité de sevrage du respirateur après une anesthésie.
Les patients bénéficieront d’une assistance ventilatoire non invasive (par masque ou embout buccal) ou invasive via une canule de trachéotomie en fonction des besoins et de l’indication.
Le service de pneumologie du CHR de la Citadelle bénéficie de la convention AVD (Assistance Ventilatoire à Domicile) et est un des plus grands centres de ventilation en Belgique avec 150 patients.
Dans un but d’efficacité et de meilleure visibilité, nous avons créé il y a quelques années le Centre Liégeois d’Expertise en Assistance Respiratoire à domicile (CLEAR at home).
L’objectif principal est l’amélioration de la qualité de vie en permettant au malade une sortie de l’hôpital vers le domicile ou une institution. Cela entraîne pour le patient et sa famille une augmentation des contacts sociaux, une diminution des séjours hospitaliers, et ainsi une diminution des frais.
Avec l’aide de l’unité de Pneumologie spécialisée en ventilation et de son équipe pluridisciplinaire, le CLEAR at Home identifie les patients nécessitant une ventilation, fournit le matériel (respirateur, masques, humidificateur, aspirateur à sécrétion, etc.) et en assure l’entretien ou le remplacement. Nous poursuivons également une stratégie de formation du patient et de son entourage ainsi que du personnel médical ou paramédical (médecin traitant, kiné, infirmière à domicile ou en MRS) grâce au développement d’outils pédagogiques efficaces et ce, dès l’hospitalisation. Il est important d’arriver à une autonomisation la plus grande possible du patient ou de son entourage. Pour cela, nous offrons une assistance téléphonique 7j/7 et 24h/24 afin de répondre aux éventuelles questions et de régler, si possible, à distance la plupart des problèmes.
Un infirmier assure également l’installation des patients en dehors de l’hôpital (domicile, MRS, etc.) et réalise épisodiquement des visites à domicile.

Dr Damien Dresse

Depuis quelques années, les durées de séjour post-opératoire se sont réduites de manière drastique pour les chirurgies complexes allant jusqu’à la chirurgie ambulatoire pour une bonne partie de notre activité régulière.
De nombreuses études ont mis en évidence les bénéfices d’une réduction de la durée de l’hospitalisation et des contraintes qui sont y liées pour l’ensemble des patients et particulièrement pour les patients les plus âgés.
Ce constat nous a conduit à élaborer toute une série de stratégies de réhabilitation accélérée quels qu’en soient les domaines de la chirurgie.
Néanmoins, cette sortie précoce de l’hôpital ne doit pas être le prétexte pour transposer la charge de la surveillance du patient au médecin traitant et au personnel paramédical extrahospitalier.
Contrairement aux problématiques illustrées précédemment, le suivi post-opératoire concerne un grand nombre de patients mais pour une période de courte durée.
Une information exhaustive est donnée au patient durant la période préopératoire, moment où il est le plus apte à entendre l’ensemble des informations qui lui permettront de participer activement à sa réhabilitation et à sa surveillance post-opératoire.
Le principe étant que suivant un trajet clinique préétabli, en post-opératoire, si l’ensemble des paramètres prédéfinis sont favorables, le patient quitte l’hôpital soit le jour de l’intervention soit le lendemain.
Ensuite, le suivi et le contact quotidien sont assurés via une plateforme d’échanges entre le patient qui complète quotidiennement un questionnaire et collecte quelques paramètres (température et fréquence cardiaque) via des appareils connectés permettant ainsi à l’infirmière coordinatrice de s’assurer de l’évolution favorable durant une période de dix jours. En fonction des réponses et/ou des paramètres enregistrés, un contact direct par visioconférence est établi entre le patient et l’équipe médicale.
Enfin, un service de réponse téléphonique permanent permet au patient d’entrer en contact avec l’équipe chirurgicale de l’hôpital si besoin.
Le but est avant tout de permettre au patient la récupération la plus optimale possible tout en gardant un niveau de sécurité maximale.
Actuellement, le service de Chirurgie Digestive et la Clinique de l’Obésité participent à une étude en région wallonne impliquant quatre hôpitaux, des mutuelles et service de télésurveillance mise en place par la société Masana en partenariat avec Ethias.