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Dr Philippe Borgoens, Dr Maxime Gudelj, Dr Jean-Marc Minon
 
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) comprend l’embolie pulmonaire (EP) et la thrombose veineuse profonde (TVP). La TVP concerne le plus souvent les membres inférieurs. Il faut alors distinguer la TVP proximale, qui concerne les veines poplitées et sus poplitées de la TVP distale qui concerne les veines sous poplitées, à plus faible risque. Il peut également survenir, plus rarement, une TVP d’un membre supérieur, souvent secondaire à une lésion iatrogène ou anatomique de la veine. Il faut également distinguer une TVP qui survient sur un site inhabituel, TVP d’un sinus veineux cérébral, TVP d’une veine splanchnique, TVP de la veine centrale de la rétine. Enfin, il existe aussi la thrombose veineuse superficielle (TVS), qui concerne le système veineux superficiel.
 

L’incidence de la MTEV dans la population générale est de 1 à 2/1000 par an. Chez la femme en âge de procréer, l’incidence est de 0.5/1000 par an. La contraception orale combinée (COC) multiple le risque par 2 à 5. La survenue d’un événement thromboembolique veineux (ETEV), le plus souvent asymptomatique, après un voyage de plus de 8h en avion varie de 0 à 12% dans les 8 semaines. La prévalence de la MTEV augmente avec l’âge (le risque cumulé à l’âge de 80 ans atteignant 11% chez les hommes).




 

 

Plusieurs algorithmes existent pour aider le clinicien dans la décision d’hospitaliser ou non le patient. La majorité des TVP pourront être traitées en ambulatoire si le patient est capable de comprendre son traitement anticoagulant, d’appliquer une éventuelle compression veineuse, bénéficie d’un bon état général et de ressource sociale à la maison. Le suivi de la mise au point en ambulatoire doit être assuré. Le patient qui présente un syndrome veineux obstructif sévère, iliaque cave ou fémorale commune, doit être hospitalisé et discuté dans un centre de radiologie interventionnel spécialisé. De plus en plus, un patient avec une embolie pulmonaire pourra être traité en ambulatoire en l’absence de signes cliniques de gravité et en l’absence de dilatation du VD, s’il remplit également les conditions précitées pour la TVP.
 

Le traitement endovasculaire se réalise en salle de radiologie interventionnelle. Il est indiqué dans les TVP fémorales ou iliofémorales extensives, lorsque le délai d’apparition des symptômes est inférieur à 21 jours, en cas de menace pour la viabilité du membre (phlegmasia cerulea dolens), de réponse inadéquate à l’anticoagulation initiale, de faibles risques de saignement et d’espérance de vie supérieure à 6 mois.
La fibrinolyse par voie endovasculaire peut s’effectuer selon deux modalités : la thrombolyse dirigée par cathéter et la thrombolyse pharmaco-mécanique. Dans les deux cas, la procédure s’effectue sous anesthésie locale et débute par une ponction de la veine poplitée ou de la veine tibiale postérieure sous contrôle échographique.
La thrombolyse dirigée par cathéter consiste en la mise en place d’un cathéter comportant un segment multiperforé. Ce segment doit être positionné sur toute la hauteur du thrombus et permettra de fragmenter le thrombus en injectant de l’urokinase. Durant la procédure, le patient reçoit 5.000 UI d’héparine et 600.000 UI d’urokinase. Le patient est ensuite transféré aux soins intensifs pour monitoring et continue à recevoir 150.000 UI d’urokinase par heure. Des contrôles angiographiques sont effectués toutes les 12 heures afin d’évaluer la progression de la thrombolyse. Le traitement dure 48 à 72 heures.
La thrombolyse pharmaco-mécanique est une technique plus sophistiquée qui, en plus de délivrer une molécule fibrinolytique, permet de fragmenter mécaniquement le thrombus. Il existe différents systèmes et, au CHR de la Citadelle, c’est le système AngioJet (Boston Scientific Corporation) qui a été retenu. Il fonctionne en perfusant 25 mg d’Altéplase au sein du thrombus à haute pression et offre la possibilité de passer ensuite en mode « aspiration » afin de réaliser la thrombectomie. Ce système permet de traiter la TVP en une seule session dans la majorité des cas, avec l’avantage d’une dose moindre de fibrinolytique et d’un risque hémorragique réduit, évitant ainsi au patient le passage aux soins intensifs. Néanmoins, si le résultat angiographique est considéré comme suboptimal, il est toujours possible de compléter le traitement par une fibrinolyse dirigée par cathéter.
 

Après le traitement de 3 à 6 mois, se pose la question de poursuivre le traitement à durée indéterminée pour la prévention de la récidive. Cette décision est prise en fonction de la balance bénéfice (éviter la récidive)/risque hémorragique. Le risque de récidive thromboembolique est fonction des caractéristiques cliniques, du caractère provoqué ou non de la MTEV, de la présence de facteurs de risque transitoires ou permanents selon les terrains clinique et biologique. Entre également dans l’équation, la préférence du patient. L’intégration de toutes ces données fait l’objet d’une concertation multidisciplinaire et d’une consultation de thrombose-hémostase.