Articles

Les cardiologues et les chirurgiens cardiaques sont de plus en plus souvent amenés à prendre en charge des patients complexes (âgés, multiples comorbidités, etc.). Face à cette réalité de terrain, les équipes chirurgicales ont innové et développé des approches mini-invasives (thoracoscopie, mini-sternotomie, etc.). Malgré tout, certains patients trop fragiles restent inopérables. Les cardiologues interventionnels ont alors cherché des solutions alternatives pour traiter ces patients.

Au cours des cinq dernières années, la chirurgie cardiaque mini-invasive a connu une évolution rapide avec des perfectionnements techniques permettant une amélioration incontestable des résultats cliniques.

L’American Heart Association (AHA) décrit cette forme de chirurgie comme « toute incision limitée thoracique n’incluant pas la sternotomie complète ». Cependant, la chirurgie cardiaque mini-invasive ne se limite pas à une procédure spécifique et bien établie. Il s’agit davantage d’une approche opératoire globale dont le but est de diminuer autant que faire se peut l’agressivité chirurgicale.

Le principe fondamental permettant un abord chirurgical peu traumatisant et excluant de facto l’utilisation de tout écarteur intercostal rigide, fait appel à l’usage de la vidéoscopie. Aujourd’hui, l’évolution des matériels et la définition de procédures à la fois simplifiées et sûres, nous permettent d’étendre la technique endoscopique et de pratiquer de nombreuses interventions cardiaques par voie thoracoscopique au CHR de la Citadelle.

La chirurgie cardiaque mini-invasive permet, par définition, de diminuer la dissection chirurgicale et entraîne donc une diminution des pertes sanguines, de la douleur et des infections postopératoires. De la même manière, elle améliore la fonction respiratoire postopératoire permettant une mobilisation précoce des patients avec un raccourcissement du séjour intra-hospitalier, un retour rapide à une activité fonctionnelle et une nette réduction du temps de la réhabilitation globale.

De nombreuses études cliniques multicentriques et randomisées sont en cours d’élaboration afin de déterminer de manière robuste la position de la chirurgie cardiaque mini-invasive aux côtés de la cardiologie interventionnelle.

La chirurgie mini-invasive est particulièrement bien adaptée aux patients les plus complexes et /ou fragiles auxquels nous sommes de plus en plus souvent confrontés.

A titre d’exemple, la sténose aortique représente la valvulopathie la plus fréquente dans les pays développés, avec une incidence qui augmente très fortement avec l’âge. Depuis une dizaine d’années, l’implantation d’une valve aortique percutanée (TAVI) est proposée chez les patients très âgés et présentant un risque opératoire intermédiaire à élevé (Euroscore > 10 ou STS score > 4). Cependant, il demeure une zone grise entre le TAVI et la chirurgie, et plus particulièrement chez les patients avec de multiples comorbidités concomitantes. Dans ces cas de figure, la Heart Team du CHR de la Citadelle propose des approches hybrides aux patients les plus complexes. Ces interventions associent, par définition, les avantages de la chirurgie cardiaque mini-invasive et du cathétérisme interventionnel. Dans notre expérience, les thérapies hybrides permettent de diminuer le temps de circulation extracorporelle, de diminuer la morbidité de la chirurgie et de ce fait, de raccourcir le séjour intra-hospitalier du patient.

Cette approche innovante, à la fois mini-invasive et hybride, nécessite par essence une collaboration étroite entre les chirurgiens cardiaques et les cardiologues interventionnels au sein d’une Heart Team multidisciplinaire et structurée.

L’aventure de la cardiologie interventionnelle structurelle a réellement débuté en 2002 avec la première implantation d’une valve aortique par voie percutanée (TAVI) à Rouen par le Professeur Cribier. En une vingtaine d’années, le développement du TAVI a été extraordinaire : différents modèles de valves (balloon ou self-expandable), et de cathéters pour la délivrer, ont permis de résoudre la majorité des difficultés techniques rencontrées au début de l’expérience. Les complications vasculaires ont été nettement réduites par l’amélioration des techniques de fermeture vasculaire entièrement percutanée (préclosing par Proglide), et surtout, par la réduction continue du calibre des cathéters porteurs (24 French il y a 20 ans et 14 French actuellement). Le design des valves a également été amélioré avec l’apparition de jupes externes qui ont drastiquement réduit le taux de fuites paravalvulaires. L’imagerie cardiaque a également été mise à contribution, en particulier, le scanner cardiaque qui nous permet maintenant d’obtenir les informations clés pour la procédure de TAVI (type et taille de valve, voie d’abord, complications éventuelles, etc.). Toutes ces évolutions techniques expliquent les excellents résultats obtenus de nos jours par le TAVI dans les grandes études randomisées (PARTNER, SURTAVI, EVOLUT low risk, etc.) face à la chirurgie conventionnelle.

La discussion des patients en « Heart Team » est essentielle pour sélectionner la technique la plus appropriée à chaque cas et en optimiser sa réalisation. Certaines caractéristiques cliniques orientent en effet davantage vers un traitement chirurgical de la sténose aortique sévère : valvulopathie ou coronaropathie associée, pathologie de l’aorte ascendante, bicuspidie, sujet jeune, etc. Au contraire, les patients âgés (>75 ans), fragiles avec multiples comorbidités, aux antécédents de radiothérapie thoracique ou de thoracotomie devraient être orientés vers le TAVI.

La prise en charge percutanée des valvulopathies ne se limite pas à la valve aortique, et des dispositifs ont également été développés plus récemment spécifiquement pour la valve mitrale et tricuspide. Le dispositif le plus largement utilisé de par le monde est le MITRACLIP©, véritable clip placé par abord transeptal qui permet, en capturant les deux feuillets de la valve mitrale, une réduction significative de la fuite. Cette technique, dans un premier temps limitée aux régurgitations mitrales secondaires (ischémiques/dilatées), est depuis peu également recommandée pour les fuites primaires (organiques) avec anatomie favorable.

De nombreuses sociétés sont également très actives dans le développement d’une véritable valve percutanée dédiée spécifiquement à la mitrale, mais les contraintes techniques et anatomiques plus complexes qu’en position aortique rendent le processus plus lent et parfois émaillé d’échecs.

La prise en charge percutanée des valvulopathies tricuspidiennes est également complexe, rare et limitée à certains centres experts.

Une approche également novatrice, la thérapie hybride, combine les avantages des deux techniques (chirurgicale et percutanée) afin d’offrir au patient une approche individualisée avec les meilleurs résultats tout en réduisant la morbidité et l’inconfort. Au CHR de la Citadelle, certains patients atteints de valvulopathie sévère associée à une maladie coronaire non complexe ont ainsi pu bénéficier d’une thérapie hybride. L’équipe chirurgicale intervient, par exemple, dans un premier temps, en réalisant un remplacement valvulaire aortique chirurgical par voie thoracoscopique. Dans un second temps, le patient est ensuite confié quelques semaines après la chirurgie au cardiologue interventionnel pour une angioplastie coronaire. Cette thérapie hybride est réalisable grâce à une grande confiance et collaboration entre les deux équipes.

En 2021, la palette des options thérapeutiques des valvulopathies s’est grandement enrichie grâce au développement des techniques percutanées et à l’évolution vers une approche chirurgicale mini-invasive. Il est crucial que le choix du type d’intervention soit discuté en « Heart Team » multidisciplinaire tenant compte de tous les aspects spécifiques à chaque patient. Malheureusement, l’aspect financier et le remboursement très restrictif des nouvelles techniques en Belgique ne permettent pas toujours à chaque patient d’accéder au traitement le plus approprié.



Equipe de cardiologie interventionnelle

Équipe de chirurgie cardiaque