Le nombre de poses de prothèses totales de hanche en Belgique n’a cessé d’augmenter depuis plusieurs années. Cette croissance trouve sa source essentiellement dans le vieillissement de la population, l’augmentation de la durée de vie des implants, le progrès des techniques chirurgicales et l’ingénierie médicale. Une prothèse totale de hanche (PTH) peut désormais être implantée chez des patients plus jeunes avec une demande fonctionnelle importante.
Actuellement, le taux moyen de survie des PTH est de l’ordre de 95% à 10 ans et de 80% à 30 ans (rapport HAS 2014). Pour rappel, le placement d’une prothèse totale de hanche (PTH) est une intervention chirurgicale qui a pour but de remplacer les surfaces articulaires de la hanche (cavité cotyloïdienne du bassin et tête du fémur).
Les indications les plus fréquentes de mise en place d’une prothèse totale de hanche sont l’arthrose, les séquelles de fracture, et plus rarement, une nécrose de la tête fémorale ou un rhumatisme articulaire.
Coxarthrose
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE ANTÉRIEURE : UNE CHIRURGIE MINI-INVASIVE
Pour une intervention par voie antérieure, selon les habitudes du chirurgien, le patient sera installé en décubitus dorsal, avec ou sans table orthopédique.
D’un point de vue anesthésiologique, une curarisation complète reste nécessaire et essentielle afin de faciliter l’exposition fémorale.
Une courte incision cutanée est réalisée à la face antérieure de la hanche. Sa taille est adaptée selon les cas (+/- 10cm).
Après avoir incisé la gaine du tenseur du fascia lata, on se déporte en avant de ce muscle, ce qui découvre en profondeur l’aponévrose du rectus femoris.
L’aponévrose est incisée longitudinalement et le muscle est alors récliné en avant.
Le pédicule circonflexe antérieur est ligaturé et la capsule antérieure exposée puis incisée pour aborder l’articulation.
Les surfaces articulaires du fémur et du bassin sont coupées et préparées à l’aide d’une instrumentation chirurgicale spécifique.
La prothèse peut être fixée dans l’os par impaction (prothèse sans ciment) ou avec du ciment (prothèse cimentée) selon la qualité de l’os et la tenue des implants.
L’ensemble de ces caractéristiques rend la voie antérieure réellement mini-invasive.
Elle combine les avantages d’une petite cicatrice et de l’absence totale de section musculaire.
C’est ce qui la rend particulièrement séduisante d’un point de vue anatomique.
D’autre part, lorsque le chirurgien effectue cette intervention par une technique sans table de traction orthopédique, les 2 jambes sont libres ce qui permet de vérifier à tout moment durant l’intervention la longueur des membres et la stabilité prothétique, limitant ainsi au maximum une inégalité de taille des membres inférieurs (allongement-accourcissement) et le risque de luxation post-opératoire.
Dans le cas d’utilisation de table orthopédique, l’égalité de longueur des membres est contrôlée soit par une planification préalable, soit par un contrôle radioscopique peropératoire.
Installation du patient en décubitus dorsal sans table à traction
Vue de la prothèse en fin d’intervention
L’ARTHROPLASTIE TOTALE DE LA HANCHE QUALIFIÉE COMME « L’INTERVENTION DU SIÈCLE » REVUE LANCET 2007
Plusieurs voies d’abord de la hanche ont toujours été utilisées pour la mise en place d’une prothèse totale de hanche avec chacune leurs avantages et inconvénients.
Bien qu’utilisée depuis la première moitié du 20ème siècle, la voie d’abord antérieure (VAA) est redevenue populaire chez les chirurgiens spécialisés dans la prise en charge de la pathologie de la hanche durant les deux dernières décennies.
Un sondage récent de l’AAHKS (American Academy of Hip and Knee Surgeon) a d’ailleurs démontré que plus de 50% des chirurgiens sondés utilisaient la VAA pour la mise en place de PTH primaire, mettant en évidence une progression de l’utilisation de cette voie d’abord de 12% en 2010 à 50% 2019 aux Etats-Unis.
Un sondage identique réalisé parmi les membres de l’EHS (European Hip society) révélait que 20% des chirurgiens sondés utilisaient la VAA comme voie d’abord standard pour la mise en place de PTH primaire.
La mise en place de prothèse totale de hanche par voie antérieure est donc bien devenue une pratique standard.
L’objectif de cette technique est de tendre vers une approche optimale, moins invasive et permettant une récupération plus rapide pour le patient.
Elle n’en reste pas moins une chirurgie délicate, réellement mini-invasive, nécessitant un chirurgien expérimenté avec à la clé de nombreux avantages en termes de durée d’hospitalisation, de récupération fonctionnelle et de moindres complications (luxation, etc.).
UNE REVALISATION ACCÉLÉRÉE ET DES COMPLICATIONS EN RECUL
La voie d’abord antérieure est associée à une récupération fonctionnelle plus rapide, à 2 et surtout 6 semaines, en comparaison avec les autres voies d’abord. À trois mois et un an, les résultats fonctionnels convergent vers des valeurs similaires peu importe la voie d’abord.
Associée à une prise en charge rééducationnelle optimalisée, la durée d’hospitalisation et la récupération fonctionnelle précoce des patients opérés d’une prothèse totale de hanche par voie antérieure semblent donc présenter un bénéfice en comparaison aux autres voies d’abord.
Parmi les complications possibles des arthroplasties totales de hanche, la luxation s’avère particulièrement redoutée.
Ses causes peuvent être multiples : la taille de la tête fémorale de la prothèse, le positionnement des implants ou encore la voie d’abord.
À ce propos, l’abord postéro-latéral, très populaire pour la bonne exposition fémorale qu’il offre et pour la préservation des moyen et petit fessiers, est connu pour donner une plus grande incidence de luxation (1,5 à 5%).
Dans ce cas, la luxation est attribuée à la section des rotateurs externes et de la capsule postérieure.
C’est ici que l’on retrouve un autre avantage de la voie d’abord antérieur. En effet, au vu de la voie d’abord et de l’absence de section musculaire, le taux de luxation est encore réduit comparativement aux autres voies d’abord.
En comparaison, la voie antéro-latérale impose une désinsertion partielle du moyen fessier et du petit fessier. Cette voie présente une meilleure stabilité prothétique que par voie postéro-latérale mais est associée en post-opératoire, dans 5 à 20% des cas, à une boiterie de type Trendelenbourg par insuffisance des fessiers, souvent réversible.
La conservation musculaire offerte par la voie antérieure combine l’avantage de la stabilité et l’absence de cette boiterie.
Enfin, des études récentes ont mis en évidence qu’il n’y avait pas de corrélation possible à faire entre la voie antérieure et un taux de complications précoces plus élevés, une durée opératoire augmentée, des pertes sanguines majorées ou encore de risque de fracture fémorale peropératoire.
La pose de PTH par voie antérieure demeure cependant une chirurgie exigeante et difficile et nécessite un chirurgien aguerri à la technique.
CONCLUSION
La voie d’abord antérieure a l’avantage d’offrir une récupération fonctionnelle plus rapide dans la période post-opératoire, associée à un taux de luxation réduit, une moindre fréquence de boiterie et un risque d’autres complications identiques aux autres voies d’abord. Cette technique est pratiquée par le Dr Simon Lempereur et le Dr Meni Mundama au CHR de la Citadelle.
Vérification de l’égalité de longueur des membres inférieurs
RÉFÉRENCES
- Fontalis et al. (2021) Advances and innovations in total hip arthroplasty. SICOT-J, 7, 26
- Learmonth ID, Young C, Rorabeck C (2007) The operation of the century : total hip replacement. Lancet 370, 1508-1519
- Sheth D, Cafri G, Inacio MCS, Paxton EW, Namba RS (2015) Anterior and anterolateral approches for THA are associated with lower dislocation risk without higher revision risk. Clin Orthop Relat Res 473, 3401-3408
- Meermans G, Konan S, Das R, Volpin A, Haddad FS (2017) The direct anterior approach in total hip arthroplasty a systematic review of the litterature. Bone Jt J 99b, 732-740
- Haute Autorité de Santé. Prothèses de hanche. Phase contradictoire suite à la révision d’une catégorie de dispositifs médicaux. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2014