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La Covid-19 est une maladie infectieuse causée par un coronavirus (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 – SARS-COV2) découvert en Chine (Wuhan) en décembre 2019. La pandémie globale est toujours en cours avec en juillet 2021, 185 millions de cas déclarés, et malheureusement 4,6 millions de décès au niveau mondial depuis le début de l’épidémie. La Covid-19 reste à l’heure actuelle un problème pandémique/mondial avec un impact majeur sur nos populations et systèmes de soins de santé.
 

Dr Martial Moonen
Au cours de cette session, nous voulons vous partager l’évolution des connaissances et de la prise en charge des patients au cours de cette pandémie. Avec un recul d’environ 18 mois, nous dressons une photographie de la situation telle que nous la gérons en cette fin d’été 2021 au sein de notre institution.
Nous avons choisi d’aborder cette thématique en respectant une chronologie classique de type « trajet patient » :

 

Dr Xavier Bertrand
Depuis le début de la pandémie, il n’y a pas eu de révolution thérapeutique majeure dans la prise en charge urgente des patients atteints de la Covid-19. Le traitement est globalement resté symptomatique. Dans cette première partie, nous évoquerons donc essentiellement la logistique et les situations humaines auxquelles nous avons été confrontées.

Les flux de patients et les modifications architecturales
Pendant les vacances de carnaval 2020, c’est inquiets que nous suivons l’évolution de la situation italienne. D’emblée, le retour des vacanciers des stations alpines est anticipé, et l’hôpital, sur base de la littérature encore maigre à l’époque, crée rapidement un système permettant non seulement d’éviter l’engorgement hospitalier via une sélection des patients requérant réellement des soins aigus, mais aussi permettre d’accueillir au sein d’un même service les patients contagieux, sur lesquels on connaissait peu de choses, et les patients non-infectés :

Au plus fort de la première vague, 75% du service sera dédié aux patients suspects Covid-19.
La meilleure maîtrise des risques infectieux et la plus grande disponibilité des tests PCR ont progressivement rendu ces mesures draconiennes obsolètes et ont permis de revenir à un mode de fonctionnement plus conventionnel, quoique toujours sectorisé pendant les vagues successives.

La solidarité
L’époque était à l’incertitude et à l’insuffisance de moyens, mais ce fut surtout une période d’entraide et d’émulation, qui vit collaborer le service des urgences avec les cercles de médecine générale et les autres services hospitaliers, tous unis dans le soin aux patients. Tous œuvrant à maintenir à flot les soins de santé et l’hôpital.
Solidarité également via notre ambulance de transfert, le SATMU qui va effectuer 73 transferts de patients positifs au Covid-19 entre différents hôpitaux du pays, mais aussi de pays limitrophes, permettant de décharger les soins intensifs des régions les plus impactées en fonction de l’épidémiologie du moment.

Le SMUG
Les maisons de repos (MR) et les maisons de repos et de soins (MRS), dépourvues de moyens humains, d’EPI, d’oxygène ont payé un lourd tribut au coronavirus, principalement lors de la première vague. Leurs patients ont représenté une part significative des admissions hospitalières. Une période sombre avec ces fins de vie chez des personnes isolées par le confinement, pour lesquels l’hôpital ne pouvait offrir qu’un peu de dignité dans leurs derniers instants.
Devant ce constat et devant la multiplication des interventions extrahospitalières pour des patients Covid suspects dans ces structures dépassées, le CHR de la Citadelle lance l’expérience du SMUG (Service Mobile d’Urgence Gériatrique). L’urgentiste et le gériatre se rendaient de concert sur place en MR, à la demande de la centrale 112 ou de la cellule de crise Covid-19, afin d’évaluer les besoins de matériel et de soins et d’orienter vers l’hôpital les patients pouvant bénéficier d’une prise en charge. Ce système fut activé quinze fois lors de la première vague.

L’éthique
Au plus fort de la pandémie, devant le spectre d’une pénurie de lits de soins intensifs, une réflexion éthique approfondie a été entreprise afin de prévoir une situation où la demande aurait pu dépasser l’offre. Dès mars 2020, le comité éthique du CHR, sur base des recommandations de la société belge de soins intensifs, statuera sur ce point afin d’allouer au mieux les ressources disponibles. Insistons une nouvelle fois sur l’importance capitale de la collaboration avec le médecin généraliste du patient dans ce genre de situation. La rédaction préalable de projets thérapeutiques pour les patients institutionnalisés représente une grande aide pour le corps hospitalier, et ce même en dehors d’une exceptionnelle situation de pandémie.

La pratique médicale
Notre arsenal thérapeutique en urgence s’est peu étoffé au cours du temps. Le spectre de la contamination du personnel soignant, particulièrement exposé, entraîna une adaptation de nombreux protocoles : interdiction des aérosols, indications de ventilation non invasive très limitées, limitation des indications de réanimation extrahospitalière en l’absence de rythme défibrillable, etc.

Conclusion
Notre service des urgences a dû faire preuve de créativité et d’adaptabilité pour faire face à une situation inconnue et perpétuellement changeante. Le contrôle de la situation a été rendu possible par le dévouement de l’ensemble de l’équipe ainsi qu’à l’aide inestimable de nos collègues et de notre hôpital.
 

Dr Maud Deschampheleire

Même si la Covid-19 se présente au départ comme une infection des voies respiratoires, la pathologie peut atteindre de multiples systèmes. Il est primordial de comprendre la physiopathologie et les différentes phases de mécanisme d’action du virus afin d’envisager les potentielles possibilités d’interventions thérapeutiques développées et testées depuis décembre 2019 (antiviraux, immunomodulateurs, anticorps, etc.).

Il a été rapidement postulé que la physiopathologie de la maladie Covid-19 s’effectue en plusieurs phases distinctes avec d’abord la réplication virale au niveau des cellules épithéliales des voies respiratoires puis, chez les personnes les plus atteintes, développement d’une inflammation pulmonaire locale (avec ou sans hypoxie), et dans les cas les plus sévères une 3^e phase hyper-inflammatoire avec atteinte multi-systémique et complications multiples.

De nombreuses molécules ont été administrées dans le monde entier dès le début de l’épidémie avec de nombreuses études rétrospectives et prospectives, dans le cadre de protocoles très variés, ce qui complique très fortement l’interprétation des résultats par la communauté scientifique internationale.

Nous aborderons de manière synthétique plusieurs études et résultats des méta-analyses internationales et notre implication active dans l’inclusion de plusieurs dizaines de patients dans différents protocoles nationaux et internationaux.

L’hydroxychloroquine, ayant démontré une potentielle activité anti-SARS COV 2 in vitro, a été dès le début de la pandémie largement utilisée, mais également associée d’un débat médiatique et scientifique. Cette thérapeutique a été testée dans de nombreux protocoles d’études qui n’ont pas pu prouver de bénéfice thérapeutique (avec ou sans azithromycine), démontrant même une certaine toxicité quand utilisée à fortes doses découlant sur un retrait de la molécule dans les grands protocoles internationaux dès juillet 2020 (protocole SOLIDARITY, RECOVERY, etc.)

Les antiviraux doivent idéalement être administrés au stade précoce pour prévenir la réplication virale. Parmi ceux-ci, le Remdesivir, utilisé précédemment dans l’épidémie d’Ebola était le plus prometteur dans les études in vitro. Des protocoles isolés ont démontré une efficacité potentielle, notamment sur la rapidité de guérison dans l’essai ACTT1. Il a été autorisé assez rapidement sur les marchés américain et en partie européen. Cependant, d’autres essais et méta-analyses internationales plus récentes ne permettent pas de démontrer actuellement clairement de différence statistique sur la mortalité, la durée de l’hospitalisation ou la progression vers une forme grave nécessitant une ventilation.

L’association Lopinavir/Ritonavir n’a pas non plus pu démontrer son efficacité et (le bras) a été retirée précocement des grands protocoles d’études cités ci-dessus.

Les traitements immunomodulateurs ont rapidement été étudiés afin de tenter de limiter la réponse inflammatoire plus tardive et ses effets délétères dans les cas les plus sévères avec un haut statut inflammatoire. Le Tocilizumab (anti IL 6) semble dans certaines études démontrer un bénéfice au niveau de la durée d’hospitalisation et du risque de décès, mais les résultats sont variables avec un bénéfice très limité voir nul selon certaines études internationales et l’utilisation reste actuellement limitée aux protocoles expérimentaux.

Les corticoïdes, principalement la dexaméthasone utilisée chez le patient avec atteinte sévère et hypoxémie confirmée, ont en revanche démontré dans plusieurs études internationales (RECOVERY, SOLIDARITY) une efficacité significative au niveau de la mortalité, du risque de ventilation et de la durée d’hospitalisation, même si le risque d’infection secondaire reste un problème non négligeable dans la suite de la prise en charge. La dexaméthasone est toujours à l’heure actuelle recommandée internationalement dans la prise en charge de ces cas spécifiques.

Au niveau immunitaire, de nombreuses études sont toujours en cours sur de multiples molécules notamment plusieurs anticorps monoclonaux ciblant la protéine S, avec ici aussi, des résultats variables en fonction des molécules et protocoles d’études.

L’administration de plasma de patients convalescents est toujours en cours d’étude mais donne jusqu’ici des résultats mitigés. Aucune recommandation ne peut être établie hors des protocoles d’études.

Il est donc primordial de poursuivre les méta-analyses internationales et le développement d’études cliniques prospectives standardisées (avec une standardisation des protocoles et des critères étudiés) afin de permettre le développement de méta-analyses internationales fiables et ce, d’autant plus au vu de la sévérité de la maladie et du besoin urgent de proposer rapidement des possibilités thérapeutiques efficaces et accessibles à tous, basées sur des recommandations internationales définies.
 

Dr Xavier Mathy
Initialement, nous avons considéré l’infection à Covid-19 comme un Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu (SDRA) « classique », dont la prise en charge est bien protocolée par les critères de Berlin : une oxygénation au masque haute concentration, puis si cela était nécessaire, intubation avec ventilation mécanique protectrice, curarisation, décubitus ventral et enfin ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation). De plus en plus d’articles scientifiques nous ont alors recommandé de ventiler avec des PEEP (Positive End Expiratory Pressure) plus élevées en fonction du rapport PaO2/FiO2, afin de recruter au maximum les alvéoles pulmonaires. Pour finir, des cas de barotraumatismes pulmonaires dans notre service, nous ont motivés à diminuer nos objectifs de PEEP, et à favoriser le décubitus ventral pour le recrutement.

Selon les recommandations de l’époque, une antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique pour les patients communautaires et des antibiotiques à spectres plus larges pour les patients nosocomiaux et pour les patients à risque était d’emblée administrée. Par la suite, nous avons agi de plus en plus au cas par cas, guidés par la clinique, la radiologie et par les tests de laboratoire (procalcitonine principalement). Enfin, à la suite de l’étude très populaire du Pr Raoult et sa médiatisation importante, nous avons cédé aux sirènes de l’hydroxychloroquine. Finalement, les études sur le sujet démontrent que cette molécule n’a aucun impact significatif positif concernant le devenir du patient, et a été abandonnée dans notre service lors des vagues suivantes.

Nous avons eu, malheureusement, rapidement des décès, dus soit à des défaillances d’organes multiples, soit à des chocs dont l’origine nous semblait être des embolies pulmonaires. Les différentes études scientifiques sur le sujet nous ont montré par la suite qu’en effet la maladie augmentait fortement le risque thrombo-embolique. Pour ce qui est des autres patients, l’évolution de la maladie a été plutôt lente, avec une hospitalisation aux soins intensifs de plusieurs semaines, et la nécessité de réaliser une trachéotomie dans la plupart des cas, pour permettre un sevrage de la ventilation mécanique.

Enfin, concernant l’ECMO, nous avons eu des résultats décevants, avec une survie de l’ordre de 25%, alors que pour un SDRA classique elle est de l’ordre de 50%. Une fois de plus, divers évènements thrombo-emboliques peuvent expliquer cette mortalité anormalement élevée. Ainsi, pour les vagues suivantes, nous augmenteront nos objectifs d’anticoagulation chez ces patients. Une meilleure sélection des patients et une mise en place plus précoce des ECMO ont également été effectuées.

La mortalité dans notre service, sur cette première vague, fut de l’ordre de 40%, taux similaire à ce qui a été observé dans la plupart des autres soins intensifs du pays. Concernant les facteurs de risque, alors que nous nous attendions à admettre principalement des patients souffrant de pathologies pulmonaires chroniques, nous avons rapidement remarqué que l’âge, des antécédents cardio-vasculaires lourds et surtout, l’obésité étaient les principaux facteurs de risque d’admission aux soins intensifs, et a fortiori de mortalité. Nous avons également observé qu’une intubation « tardive », en plus de provoquer des incidents sévères au cours de l’intubation, aggravait le pronostic des patients.

Lors de la seconde vague, au début de l’automne 2020, nous avons donc déjà changé notre fusil d’épaule  : exit l’hydroxychloroquine, absence systématique d’antibiothérapie, PEEP plus basses, intubation et mise en place d’ECMO plus précoce, et surtout, sur base des nouvelles données de la littérature scientifique, introduction de la dexaméthasone et d’une anticoagulation par héparines de bas poids moléculaire (HBPM). La mortalité dans les premiers jours d’admission a drastiquement baissé : il n’y eu plus de défaillances d’organes multiples et plus d’embolies pulmonaires. Par rapport à la première vague, il n’y a eu cependant pas de modification globale de la mortalité et nous avons observé des durées d’hospitalisation beaucoup plus longues.

La 3^ème vague (fin hiver 2021) fut surtout marquée par l’admission de patients plus jeunes. Ainsi, nous pouvons penser que la 3^ème vague aurait été beaucoup plus sévère si la vaccination n’avait pas débuté dans notre pays, ce qui représente une perspective plutôt réjouissante sur son efficacité.
 

Dr Philippe Borgoens

Pronostic plus sombre de l’affection en cas de maladie cardio-vasculaire préalable
Il apparait que la présence d’une HTA, d’une maladie coronaire, d’une insuffisance cardiaque majore le risque de forme sévère de Covid-19 et impacte la morbi-mortalité associée.

Atteintes myocardiques directes
Les atteintes myocardiques sont fréquentes, sous forme d’élévation de troponines, modifications ECG, échocardiographiques ou IRM. L’atteinte peut concerner 20% des patients hospitalisés et représente un facteur de mauvais pronostic. L’évolution à long terme de ces lésions myocardiques reste encore incertaine. Les anomalies IRM, témoignant probablement d’un état inflammatoire résiduel, peuvent persister à moyen terme, y compris chez des patients non hospitalisés.

Le virus, via le récepteur ACE2 présent sur les cardiomyocytes et sur les cellules endothéliales, pénètre dans la cellule et peut avoir une cytotoxicité directe à l’origine de myocardites, fulminantes dans de rares cas. L’atteinte endothéliale est à l’origine d’une dysfonction endothéliale avec atteinte microcirculatoire, activation de la coagulation, déstabilisation potentielle d’une plaque athéromateuse. La modification du rapport entre les récepteurs ACE1 et ACE2 en défaveur de l’ACE2 augmente localement la vasoconstriction, la fibrose, l’inflammation et majore l’aldostérone.

L’hypoxie liée à l’atteinte pulmonaire, les besoins accrus en oxygène des cardiomyocytes, les modifications hémodynamiques micro et macro-vasculaires et le recours nécessaire à des vasopresseurs dans le cadre du sepsis, aggravent l’acidose cellulaire et la cytotoxicité.

Enfin l’inflammation excessive, la tempête cytokinique, contribuent aussi probablement aux dommages directs sur le cœur et à la déstabilisation de plaques coronaires.

Ces phénomènes sont à l’origine de myocardite, d’infarctus du myocarde de type I (syndrome coronaire aigu), d’infarctus du myocarde de type II (déséquilibre entre apports et besoins en 02), d’infarctus du myocarde de type III (mort subite inexpliquée précédée de symptômes évoquant un infarctus), de cardiomyopathie de stress, de déstabilisation d’une insuffisance cardiaque existante, d’arythmies essentiellement supraventriculaires et enfin, plus rarement, de syndrome inflammatoire multi-systémique de l’adulte de survenue plus tardive.

Majoration des évènements thrombo-emboliques veineux et artériels :
L’inflammation systémique intense, l’atteinte endothéliale, l’activation plaquettaire, l’hyper-coagulation associée à l’hypo-fibrinolyse contribuent, en plus des facteurs de risque thrombotiques habituels, à une majoration nette des évènements thrombotiques veineux et artériels. Le risque est corrélé à la sévérité de la maladie et justifie une thrombo-prophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose standard ou intermédiaire chez tous les patients hospitalisés et chez les patients à risque de maladie thromboembolique en ambulatoire.

Complications indirectes liées à l’épidémie
La pandémie est à l’origine du report des soins et des consultations avec comme conséquences un allongement du délai de prise en charge et diagnostic tardif lors de l’infarctus du myocarde avec, à la clé, une majoration des morts subites et un risque d’insuffisance cardiaque ultérieure. Les arythmies, notamment la fibrillation auriculaire, ont été tardivement diagnostiquées. La prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires a été suboptimale et moins prioritaire. Le suivi des insuffisances cardiaques et des maladies chroniques a été affecté.