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Dr Hubert Nicolas
Chef de Service, Urologie
Président du Département de Chirurgie du CHR de la Citadelle
 
Soucieux d’offrir à tous les patients des soins optimaux, et ce dans des conditions de sécurité irréprochables, le CHR de la Citadelle a toujours eu pour philosophie de favoriser l’éclosion et l’implantation des techniques thérapeutiques les plus innovantes. L’exemple phare reste l’acquisition, dès 2009, d’un robot chirurgical. Cet investissement très considérable nous a permis de disposer d’un instrument révolutionnaire nous autorisant la réalisation de gestes chirurgicaux inimaginables avec les techniques classiques, tout en garantissant un abord minimal-invasif. L’efficacité du traitement est ainsi assortie de risques per et post-opératoires globalement minimisés et d’une durée d’hospitalisation raccourcie. Initialement réservé au Service d’Urologie, qui reste le plus gros utilisateur de la technique et au Service de Gynécologie, le robot est maintenant également exploité par les Services de Chirurgie Abdominale et de Chirurgie Thoracique, avec la plus grande satisfaction. Cet exemple d’implantation d’une technique innovatrice et performante est loin d’être un cas isolé. Ainsi, chaque Service du département de Chirurgie s’efforce constamment de progresser et de proposer les nouveautés thérapeutiques les plus pointues, le CHR ne lésinant pas à mettre à leur disposition un matériel souvent exclusif et très coûteux.
Il serait impossible de vous présenter toutes les innovations chirurgicales récentes en une seule réunion mais l’atelier que nous vous proposons vous offrira l’opportunité de rencontrer quelques acteurs du bloc opératoire. Vous trouverez ci-dessous une description succincte des sujets qui seront abordés.
 

Le cancer du poumon est le troisième en termes d’incidence mais reste le premier en termes de mortalité. Si la lésion reste localisée, ce qui suppose un diagnostic précoce, la meilleure chance de guérison reste la chirurgie qui vise à réaliser une ablation complète de la tumeur.
La chirurgie thoracique oncologique présente une morbi-mortalité non négligeable, essentiellement pulmonaire et cardiovasculaire, influencée par l’étendue de la résection, et surtout par les comorbidités des patients.
L’intervention thoracique mini-invasive peut être réalisée avec la technique VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) ou à l’aide du robot chirurgical, avec la même efficacité oncologique qu’une intervention par thoracotomie.
Les avantages de l’approche mini-invasive sont, notamment grâce au robot, une approche améliorée pour les zones difficiles d’accès, une réduction des douleurs et complications post-opératoires et de la durée moyenne d’hospitalisation.
 

Le concept de la technique NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) est de réaliser une chirurgie minimale-invasive en accédant à la cavité abdominale à travers un orifice naturel (bouche, vagin, rectum, urètre). Le vagin étant l’orifice naturel le plus facile d’accès, ce concept séduisant s’est rapidement développé en gynécologie. Le principe V-NOTES (vaginal NOTES) associe une chirurgie vaginale classique et une cœlioscopie, ce qui permet de combiner mais aussi d’élargir les avantages respectifs des deux techniques. On pointera notamment une meilleure ergonomie, une visualisation complète de la cavité abdominale, la possibilité d’une chirurgie tubo-ovarienne par voie vaginale, une chirurgie plus aisée des utérus de gros volume, facteur limitant de la chirurgie vaginale classique, ainsi qu’un contrôle visuel de la dissection de cicatrices de césarienne qui peut s’avérer délicate par voie vaginale.
En résumé, la technique V-NOTES modernise la chirurgie vaginale et permet d’en dépasser ses limites, tout en conservant ses avantages connus, notamment une absence de cicatrice abdominale, une diminution des douleurs post opératoire et une durée d’hospitalisation plus courte.

Les techniques de chirurgie rachidienne minimale-invasives visent à limiter au maximum l’agression tissulaire tout en conservant le même niveau de décompression neurologique que la chirurgie traditionnelle. Parmi ces techniques, la plus récente consiste à utiliser une caméra endoscopique d’à peine 7mm de diamètre qui permet de profiter au maximum des corridors naturels (fenêtres interlamaires et foramens intervertébraux), réduisant ainsi la dégradation iatrogène des tissus avoisinants. Cette technique ne crée pas d’instabilité, réduit le risque de douleurs (notamment neuropathiques) et est réalisable en hôpital de jour, sous anesthésie locale dans certains cas, avec un retour rapide à la normale. Les indications de recours à cette technique chirurgicale sont larges car elle permet d’atteindre toutes les hernies discales lombaires ! En effet, l’abord interlamaire et l’abord foraminal permettent chacun d’atteindre différents types de hernies préférentiellement et sont complémentaires, ce qui fait la force de cette approche innovante.
Son inconvénient est le temps d’exposition aux rayons X nettement augmenté, comparativement aux autres techniques. Pour pallier à ce désagrément, l’hôpital de la Citadelle s’est muni d’un système de navigation électromagnétique (seulement 9 dans le monde !) permettant de réaliser l’entièreté de l’intervention avec seulement deux clichés de scopie.
 

L’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) est une pathologie fréquente dont on estime que les symptômes impactent la qualité de vie de 10% de la population masculine. Le traitement de base reste médical mais l’indication opératoire doit être envisagée en cas d’échec de ce dernier ou face à une forme compliquée.
Historiquement, les prostates de petit volume (<70-80gr) peuvent bénéficier d’une résection endoscopique, alors que les prostates de gros volume nécessitent une adénomectomie chirurgicale dont les suites opératoires sont plus lourdes.
La technique d’énucléation prostatique endoscopique par laser représente un véritable progrès chirurgical. Elle consiste à réaliser l’énucléation de l’adénome par endoscopie, en le refoulant progressivement dans la vessie. Il y est ensuite morcelé, toujours par endoscopie. L’avantage majeur est de pouvoir ainsi proposer une technique endoscopique, y compris pour des adénomes de gros volume.
Le CHR s’est tout récemment doté d’un laser Yag-Thulium de nouvelle génération qui, par rapport au précédent type de laser, occasionne une perte sanguine péri-opératoire moindre.
Les autres avantages par rapport à une adénomectomie chirurgicale classique sont nombreux, notamment une diminution des comorbidités, de la durée de sondage et d’hospitalisation ainsi que des reprises chirurgicales, tout en assurant un résultat fonctionnel à long terme comparable.