Pour des raisons évidentes de sécurité, les demandes quant à un suivi de soins ne doivent pas être transmises par ce biais.
Pour ce type de demande, il est impératif d’avoir une interaction entre le médecin / soignant et le patient.
Par conséquent, aucune réponse à ce type de question ne vous sera apportée via ce canal et nous vous encourageons plutôt à vous rendre chez votre médecin généraliste, spécialiste ou aux urgences.

Vous pouvez effectuer votre demande de pré-admission via ce formulaire en ligne jusqu'à 7 jours avant la date de votre hospitalisation.

Si votre hospitalisation est prévue dans les 7 jours, vous devrez alors vous présenter dans nos bureaux.

Renseignements généraux

Cette demande est-elle pour vous ? :*

OuiNon

Renseignements du patient

Etes-vous déjà patient à la Citadelle ?:

OuiNon

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Homme

Femme

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Si enfant de moins de 18 ans

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N° de registre national (NISS) :

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Renseignements administratifs

Mutuelle:*

N° d'identification:

Assurance hospitalisation:*

Oui

Non

Si oui, laquelle :

- Assurance de la mutuelle Assurcard DKV Hospimut (Solidaris) Médi-assistance pour AXA et AG insurance Médi-link de Van Breda Neutra (Ass. Neutre) Autre

N° de votre carte d'assurance:

(Indiquez le n° seulement si DKV ou ASSURCARD)

Autre:

Coordonnées de l'administrateur de biens:

Nom et Prénom de votre médecin généraliste:

Etes-vous inscrit au Réseau Santé Wallon ?:

Oui

Non

(Pas encore membre ? Je m'inscrits !)

Hospitalisation prévue

Date de l'hospitalisation prévue (jj-mm-aaaa):*

Calendar

Médecin responsable de l'hospitalisation:*

Indifférent Dr BECKERS Vincent Dr BEX Vincent Dr CLERMONT Didier Dr COLLIGNON Laurent Dr DEGESVES Stéphane Dr DEPAUW Pierre Dr DRESSE Damien Dr FRAIPONT Vincent Dr FRERE André Dr GOFFART Yves Dr KORCZEWSKI Fabrice Dr LEMPEREUR Simon Dr LETESSON Gaëtan Dr MANSUY Marion Dr MAQUET Pierre Dr MINON Jean-Marc Dr MOONEN Martial Dr NICOLAS Hubert Dr ORBAN Gaëlle Dr RONSMANS Christophe Dr SANOUSSI Ahmed Dr STRIVAY Marie Dr TROISFONTAINES Pierre Dr WARZEE Emmanuelle Dr WEBER Thierry Dr ABATE EKOLLO Joëlle Dr ACIK Mehtap Dr ADAM Aurélie Dr AHN Raymond Dr AKSET Maud Dr ALESSANDRO Stéphan Dr ALEXANDRE Gilbert Dr ALKAN Serpil Dr ALLAER Laura Dr ALLARD Marine Dr ALLINGTON Nanni Dr ALMER Sabine Dr ANDRIESCU Adriana Dr ANTIVILO LAGOS Lutoff Dr ANTOINE Nadine Dr APPELTANTS Hélène Dr ASTADICKO Iyawa Dr AUBINET Joëlle Dr AZERAD Marie-Agnès Dr BACHAR Manav Dr BAHARLOO Farhad Dr BAILLEUX Sophie Dr BARBASON Alain Dr BARREA Christophe Dr BECKERS Jacques Dr BELLE Frédéric Dr BENCHIMOL Lionel Dr BEQUET Emeline Dr BERISHA Tana Dr BERTHE Gaëlle Dr BERTOUIL Hélène Dr BERTRAND Thibaut Dr BERTRAND Xavier Dr BETZ Philippe Dr BIEMAR Christian Dr BIRBARAH Christian Dr BLOM-PETERS Lucien Dr BOBOLI Hedwige Dr BOCA Tarquin Dr BOCCAR Sandrine Dr BOLAND-FAURE Michèle Dr BOLLAND Meilyn Dr BONNET Valérie Dr BORGOENS Philippe Dr BORLON Anne Dr BORN Benjamin Dr BOSMAN Fanny Dr BOUFFLETTE Nicolas Dr BOUILLON Anne-Sophie Dr BOURGUIGNONT Astrid Dr BOURLET Claire Dr BOURSEAU Sandrine Dr BOUZIANE Dounia Dr BOYER Axel Dr BREDOHL Nathalie Dr BRENEZ Anne Dr BREVER Amaury Dr BRICHANT Géraldine Dr BRICMAAN Julie Dr BROUWERS-KHAMIS Nicole Dr BRUNINX Romain Dr BULLIARD Geneviève Dr BURLET Olivier Dr BUSCH Isabelle Dr BUSTIN Frédérique Dr CABAY Jean-Evrard Dr CAGNINA Aurélien Dr CAJGFINGER Nathalie Dr CAO Sandrine Dr CAPONE Lucia Dr CARPENTIER Michel Dr CASTERMANS Caroline Dr CESTER Luca Dr CHAKAR Bassam Dr CHANTRAINE Frédéric Dr CHARIOT Fabrice Dr CHARPENTIER Stéphanie Dr CHIARADIA Fanny Dr CLAES Didier Dr CLAES Emmanuelle Dr CLERFAYS Marie-Maude Dr CLOSON François Dr CLOTUCHE Alexandre Dr COIBION Michel Dr COLLEE Julie Dr COPPIN Florence Dr CORMAN Vinciane Dr COSTALUNGA Serge Dr CRAENEN Solange Dr CRAHAY François-Xavier Dr CREUTZ Vinciane Dr CROES Fabienne Dr CZAJKOWSKI Mathieu Dr DABEE Loic Dr DACHY Angélique Dr DAENEN Frédéric Dr DAMAS Marie-Pierre Dr DANGELO Lisa Dr DARON Aurore Dr DAVID Bianca-Andréea Dr DE BRABANDERE Kristof Dr DE FOOZ Geoffroy Dr DE GRAEVE Cédric Dr de LAMOTTE Nathalie Dr DE LANDSHEERE Gaëlle Dr DE LANDSHEERE Laurent Dr DE MARNEFFE Mikael Dr DE PRIJCK Bernard Dr DE ROOVER Arnaud Dr DE ROOVER Christophe Dr DE VOEGHT Adrien Dr DE VOS Vinciane Dr DE WAELE Michèle Dr DE WILDER Kenneth Dr DE ZANET Maud Dr DEBACKER Sophie Dr DEBEAUMONT Julien Dr DEFLANDRE Jacques Dr DEFLANDRE Justine Dr DEFRESNE Aline Dr DEGEE Sylvie Dr DEGUELDRE Florence Dr DELBOS Marion Dr DELCOMINETTE Sarah Dr DELCROIX Geoffray Dr DELHOUGNE Bernard Dr DELMOTTE Philippe Dr DELSTANCHE Stéphanie Dr DELVAUX Loïs Dr DELVOYE Frédéric Dr DEMARCHE Martine Dr DEMESMAKER Vincent Dr DEMEYER Fabienne Dr DEMOULIN Anne-Sophie Dr DEN BRAVE Meike Dr DENEF Marie Dr DENES Sarah Dr DENGIS Céline Dr DENIS Danièle Dr DENOISEUX Cécile Dr DEPUIS Zoé Dr DEQUINZE Cécile Dr DEQUINZE Maxime Dr DESCHAMPHELEIRE Maud Dr DESREUX Joelle Dr DESSARD Catherine Dr DESSARD Laura Dr DESSELLE Françoise Dr DETHEUX Grégory Dr DETRIXHE Audrey Dr DETROUX Valentine Dr DEVET Bastien Dr DEVILLERS Céline Dr DEVOS Soline Dr DHEUR Sophie Dr DOCQUIER Jean-Yves Dr DOMKEN Valérie Dr DOUCHAMPS Frédéric Dr DRESSE Caroline Dr DRESSE Marie-Françoise Dr DUBOIS Geoffrey Dr DUBRU Jean-Marie Dr DUCHESNE Anne-Aymone Dr DUGAUQUIER Christophe Dr DULIERE Guy-Loup Dr DUYSINX Pierre Dr EBETIUC Iulia Dr EL MAHI Tarik Dr EL SAYED Sandy Dr ELOY Sabine Dr ERNST Marie Dr ESCALANTE Francisco Dr EUBELEN Céline Dr EUBEN Jolien Dr EYMAEL Pascale Dr FABRE Marie Dr FAMERIE Annabelle Dr FANIEL Mathias Dr FANK Hélène Dr FARHAT Nesrine Dr FARINA Marie-Hélène Dr FARNIR Florent Dr FIGIEL Sébastien Dr FIRQUET Anne Dr FIRRE Eric Dr FLORKIN Benoit Dr FOHN Anaïs Dr FORGET Patricia Dr FORTE Florence Dr FRAIKIN Geneviève Dr FRANQUET Nicolas Dr FRANSSENS Joel Dr FRERE Alexandra Dr FRERE Julie Dr FUMAL Arnaud Dr GALARAS Stefano Dr GALOPIN Catherine Dr GARCET Laurence Dr GASPARD Laura Dr GATINEAU Sophie Dr GELLNER Karen Dr GERARDY François Dr GERNAY Caroline Dr GEURTEN Claire Dr GHASSEMI Leila Dr GHASSEMPOUR Keyvan Dr GIET Gabrielle Dr GILLOT Vincent Dr GILMAIRE Julie Dr GIUDICE Véronica Dr GOFFIN Francine Dr GOFFIN Françoise Dr GOFFIN Frédéric Dr GOFFIN Marie Dr GOFFINET Estelle Dr GOFFIOUL Lauranne Dr GOLESTEANU George-Gabriel Dr GONCE Michel Dr GOULA Margarita Dr GREGOIRE Emilien Dr GREGOIRE Mathilde Dr GROS-GEAN Jacques Dr GUDELJ Maxime Dr GUIDI Ornella Dr GUILLAUME Bénédicte Dr GUSTIN Michel Dr GUZMAN SUAREZ Silvia Dr HABRAN Cécile Dr HAFRAOUI Kaoutar Dr HANNES Sara Dr HANOSET Sophie Dr HANSEZ Philippe Dr HEINRICHS Veronique Dr HENKES Wolfgang Dr HENROTEAUX Denis Dr HENROTTE Isaline Dr HERZET Jean-Manuel Dr HEUSE Elisabeth Dr HOFFER Etienne Dr HOYOUX Marie Dr HUBERT Julien Dr HUSTINX Manon Dr INFANTINO Vincent Dr JACQUEMART Caroline Dr JACQUEMIN Catherine Dr JAMBLIN Paul Dr JANSSEN Aurélie Dr JASPERS Aurélie Dr JOACHIM Sabrina Dr JOUSTEN Esther Dr KAIRIS Bertrand Dr KALALA NTUMBA Cécile Dr KALUANGA Armand Dr KASONGO Laura Dr KAYAERT Peter Dr KAYE Olivier Dr KETELSLEGERS Olivier Dr KINUANI MULASI Rachel Dr KLUTZ Jean-Pierre Dr KNAPEN Mérédith Dr KNAPEN Valérie Dr KOTZAMPASSAKIS Nikos Dr LABOULLE Benjamin Dr LAMBERT Benjamin Dr LAMBERT Fabienne Dr LAMBERT Jean-Marie Dr LAMBERT Michèle Dr LAMTIRI Zohour Dr LARDINOIS Charlotte Dr LAVERDEUR Maxime Dr LAVERGNE Olivier Dr LAYACHI Nacera Dr LEBAS Marc Dr LEBRETHON Marie-Christine Dr LECOQ Eric Dr LEDOUBLE Vinciane Dr LEDURE Florence Dr LEFEBVRE Caroline Dr LEFLOT Marie Dr LEJEUNE Marie Dr LEMAIRE Jean-Marc Dr LEONARD Marie Dr LEONARD Mélanie Dr LEPAGE Pierre Dr LEPIECE Gwendoline Dr LERMINIAUX Damien Dr LEROY Bruno Dr LEROY Patricia Dr LHOEST Florence Dr LHOEST Léon Dr LHOMME Angélique Dr LIBERT Michel Dr LIMME Boris Dr LISMONDE Jean-Luc Dr LOMBARD Arnaud Dr LOMBARD Thomas Dr LOMBET Jacques Dr LOPEZ RODRIGUEZ Alicia Dr LORTHIOIR Félicie Dr LU Marie Dr LUCAS Philippe Dr LUCKERS Olivier Dr MACHIELS Sandrine Dr MALENGREAUX Pierre Dr MANTO Florence Dr MARAITE Florence Dr MARCHAND Sophie Dr MARECAUX Chloé Dr MARECHAL Hugues Dr MARIS-CIUREA Diana Dr MARTEN Laurie Dr MARTUS Sylvie Dr MASEREEL Margaux Dr MASSET Catherine Dr MASSON Véronique Dr MATHIEU Dimitri Dr MATHIEU Frédéric Dr MATHY Xavier Dr MAWEJA Sylvie Dr MEDART Laurent Dr MELCHIOR Valérie Dr MERINDOL Céline Dr MEULDERS-DEMARET Anne-Francoise Dr MILANTS Christophe Dr MILET Ariane Dr MILET Pierre Dr MILICEVIC Martina Dr MILTNER Béatrice Dr MOINEAU Daniel Dr MOISE Alice Dr MOLINE Sara Dr MOMMENS Véronique Dr MONAMI Catherine Dr MONTUPIL Javier Dr MOONEN Martial Dr MOONEN Vincent Dr MOREAU Anne-Sophie Dr MORTAJI Soufiane Dr MYRESSIOTIS Sophie Dr NAA Laurie Dr NAPOLITANO David Dr NARINX Justine Dr NEIRYNCK Nastasja Dr NEMES Stéphanie Dr NEPPER Stéphanie Dr NTEMA Lesley Dr NUNES DA PAZ Stéphanie Dr ORBAN Cédric Dr ORIGER Nicolas Dr OTE Manuel Dr PALLATZKY François Dr PALMA DURAN Ximena Dr PALUMBO Liliana Dr PANNIZZOTTO Sandra Dr PARIDAENS Henry Dr PARISEL Amelie Dr PARTOUNE Eric Dr PASQUAZZO Rodolphe Dr PATSOURA Areti Dr PEDUZZI Marjorie Dr PEETERS Pauline Dr PELERIN Delphine Dr PELOUSSE Franz Dr PEPIN Jean-Louis Dr PETERS Jean-Luc Dr PETIT Philippe Dr PIEDBOEUF Sabine Dr PIERART Julie Dr PIETTE Caroline Dr PIETTE Estelle Dr PINTIAUX Axelle Dr PIRE Emilie Dr PIRE Michel Dr PIRENNE Caroline Dr PIRLET Charles Dr PIRON Maud Dr PIROTTE Benoît Dr PIROTTE Michelle Dr PIRSON Jessica Dr PITANCE Francois Dr POLEUR Margaux Dr PONCELET Nathalie Dr PONTHIER Marcel-Eric Dr POURBAIX Suzanne Dr PRUDHOMME Laurine Dr PUTZEYS Virginie Dr QUANIERS Janine Dr QUENON Charlotte Dr RADERMACHER Luc Dr RATY Laurent Dr RAUSIN Léon Dr RAUW Laetitia Dr RAVET Françoise Dr REMACLE Jean-Michel Dr REMACLE Thibault Dr RENWART Henri-Jean Dr RIGO Florence Dr RIGO Sabrina Dr RINKEN Catherine Dr RIXEN Bianca Dr ROBERTI Alexandra Dr ROBLAIN Anne-Sophie Dr ROCOUR Danielle Dr ROUSSEAU Laetitia Dr SABATIELLO Murielle Dr SACRE Françoise Dr SALIBA Eliane Dr SALIBA Marianne Dr SALSAC Naomi Dr SALVAGGIO Nathalie Dr SAUVANT Céline Dr SCHMITZ Sarah Dr SCHMITZ Véronique Dr SCHOENEN Sophie Dr SCHOFFENIELS Colombe Dr SCHOOFS Richard Dr SCHOYSMAN Laurent Dr SCHROUFF Isabelle Dr SCUVEE Eleonore Dr SEMOULIN Pierre Dr SENTERRE Jean-Marc Dr SENTERRE Yseult Dr SERVAIS Marc Dr SERVAIS Vania Dr SEYDEL Benoit Dr SIMON Corinne Dr SIMON Michaël Dr SIMONIS Hélène Dr SMAL Céline Dr SMETS Maxime Dr SNYERS Diane Dr SORCE Giuseppe Dr SOUKANE Louisa Dr SOUMAGNE Daniel Dr SQALLI Ghali Dr STASSENS Emilie Dr STECKX Eric Dr STOFFELS Marine Dr SURINDER Tracy Dr SZEPETIUK Grégory Dr TACK Justine Dr TAZIAUX Pierre Dr TEBACHE Malek Dr THEISSEN François Dr THIEBAUT Marine Dr THIELEN Vincianne Dr THIRION Sophie Dr THONNART François Dr THYS Delphine Dr TIMMERMANS Grégory Dr TOMAT Anne-Marie Dr TOORENS Delphine Dr TREMBLAY-LEMOINE Pierre-Luc Dr TREVISANI Charlotte Dr TRIBOLET Sophie Dr TRIDETTI Julien Dr TROISFONTAINES Eric Dr URBIN-CHOFFRAY Didier Dr VAESSEN Sandrine Dr VAN BRUSSEL Elisabeth Dr VAN DEN BOGAERT Gert Dr VAN DER REST Catherine Dr VAN RYMENAM Adeline Dr VAN ZUYLEN Charlotte Dr VANDAALEN Nathalie Dr VANDEBEEK Quentin Dr VANDEN BRANDE Laura Dr VANDERPERREN Olivier Dr VANHAKENDOVER Christine Dr VANHAKENDOVER Louise Dr VANMUNSTER Pierre Dr VASBIEN Myriam Dr VERGNION Michel Dr VIJVERMAN Anne Dr VILORIA NIEVES Eymi Dr VOSSIUS Gilles Dr VYNCKE Nicolas Dr WARLING Xavier Dr WARNIER Hélène Dr WARZEE Emmanuelle Dr WEERTS Emmanuel Dr WETZ Pierre Dr WINKIN Valérie Dr YILMAZ Alaaddin Dr YILMAZ Nurcan Dr ZAMBELLI Laura Dr ZEROUAL Amal M. PTAK Aurélien M. BOULANGER Thierry M. EL KMATI Zakaria M. ISTA Sébastien M. LITWAK Edouard M. PTAK Jean M. SMETS Claude M. THEUNISSEN Bertrand M. WILMET Pol Mme. HALBRECQ Fabienne Mme. HANKARD Marie Mme. HERMESSE Emma Mme. JADOUL Mathilde Mme. JASSELETTE Isabelle Mme. JONNIAUX Julie Mme. MARECHAL Mathilde Mme. PAUROBALLY Ameera Mme. WILMET Marie Pr PARENT Anne-Simone Pr RIGO Vincent Pr ASTARCI Parla Pr CAERS Jo Pr DAMAS François Pr DELVAUX Valérie Pr EMONTS Patrick Pr PERRIER d'HAUTERIVE Sophie Pr SEGHAYE Marie-Christine

N° de salle:*

- 02 03 06 07 08 12 14 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 3P (Unité de sommeil ADULTE) 40 41 43 45 47 48 50 51 53 55 56 57 59 Je ne sais pas

Service:

Indifférent Banque de lait belge Cardiologie Centre d’endométriose Centre d'aide aux fumeurs Centre de la douleur Centre de l'anticoagulation Centre de Revalidation cardiaque Centre de rhumatologie Centre du bien vieillir Chirurgie cardiothoracique et vasculaire Chirurgie de la main et des nerfs périphériques Chirurgie générale Chirurgie orthopédique et traumatologique Chirurgie plastique CIRICU Clinique du sein Clinique du sport Clinique du voyageur Dentisterie - Stomatologie Dermatologie Diabétologie - Endocrinologie Gastroentérologie et oncologie digestive Gynécologie - Obstétrique Hématologie Imagerie médicale Infectiologie Médecine physique et réadaptation - Rhumatologie Néphrologie Neurochirurgie Neurologie Oncologie médicale Ophtalmologie ORL - Chirurgie cervico-maxillo-faciale Pédiatrie Pharmacie Pneumologie - Allergologie Pré en Bulles Préambule SALTO Soins continus pédiatrique SOINS CONTINUS PEDIATRIQUES Thrombose - Hémostase Unité des troubles du sommeil Urologie Welcome

Choix de chambre:

particulière (suivant disponibilité le jour de l'admission)

commune (2 lits)

Attention supplément d'honoraires et actes médicaux possibles jusqu'à 200% en chambre particulière.

Hôpital de jour:*

Oui

Non

Site:*

CitadelleLaveu

(suivant possibilité définie par le médecin)

Remarques

Précisions ou remarques éventuelles concernant votre dossier administratif:

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