Le lait maternel que vous donnez est destiné à des enfants fragiles pour lesquels tout risque infectieux ou toxique doit être écarté. Il est donc important pour nous de connaître tous les éléments qui pourraient empêcher ces bébés de consommer votre lait maternel.

Certaines questions peuvent vous paraitre indiscrètes, mais vous comprendrez aisément que les réponses nous sont indispensables pour autoriser le don de votre lait.

Nous vous demandons de lire attentivement toutes ces informations. Au cas où vous seriez concernée par l’un de ces risques, nous vous demandons de répondre honnêtement. Nous vous garantissons la confidentialité par l’application du secret médical pour toute information que vous nous transmettez. N’hésitez pas à nous demander des explications supplémentaires (Tél. : 04 321 73 51)

Je soussignée (nom, prénom)

confirme avoir lu et compris les informations concernant les risques infectieux et toxiques et déclare ne pas être concernée actuellement. Si l’une de mes réponses devait être modifiée durant la période de don de lait, j’en avertirai immédiatement la banque de lait (04 321 73 51).

J’accepte de faire, si nécessaire, une prise de sang avec un dépistage sérologique pour le VIH, l’hépatite B et C.

Je m'engage également, à respecter les procédures d’hygiène pour tirer le lait et le conserver en respectant la chaine du froid selon les instructions reçues de la banque.

J’accepte de donner mon lait de manière anonyme et gratuite pour des enfants hospitalisés dans les services de néonatologie. Si ce lait s’avérait impropre à la consommation (péremption, présence de bactéries…), j’accepte que mon lait soit utilisé à des fins de recherche scientifique.

Je ne suis, en aucun cas, responsable des conséquences de l’utilisation qui sera faite de mon lait.

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